Desmontando la “dieta equilibrada”

Seguro que os suena el concepto “dieta equilibrada”. No es para menos, consiste en uno de los pilares insignia de estas disciplinas llamadas Nutrición y Dietética.

Es un concepto lleno de acepciones y matices, pero que, de una forma u otra, es defendido casi por la mayoría de gente de a pie, aficionados, docentes, profesionales, investigadores, etc. Esto no sería un problema si no fuese porque esta defensa lleva siendo ciega e inamovible de hace bastante tiempo, convirtiendo a la “dieta equilibrada” en un dogma más que en un principio científico. Todo se ve afectado por el cambio y el tiempo, y ya es hora de que esta dichosa idea sea objeto de crítica.

Mi objetivo con este artículo es poner todos los argumentos posibles sobre la mesa para demostrar que este concepto debe apartarse a un lado para que la ciencia siga avanzando y otros principios que lo merecen ocupen su lugar.

No obstante, para saber si los argumentos son válidos, debemos saber qué estamos criticando. Así que, mejor un pequeño repaso antes.

¿QUÉ ES LA DIETA EQUILIBRADA Y CÓMO SE CALCULA?

Es aquella dieta que aporta los nutrientes necesarios y en las cantidades adecuadas para cubrir las necesidades fisiológicas y evitar deficiencias. En la práctica, esto se traduce en dos puntos:

  • Los distintos macronutrientes aportan los requerimientos energéticos dentro de una determinada proporción.
  • Se aportan las cantidades recomendadas de ciertos micronutrientes (vitaminas y minerales).

Para calcular los macros de la dieta, tenemos en cuenta los factores Atwater (aporte calórico medio de cada uno de ellos), el requerimiento energético del paciente (obtenido mediante fórmulas de aproximación), los porcentajes recomendados de macronutrientes y una tabla de composición nutricional de los alimentos. Con esto, procedemos a los cálculos y sus respectivos ejemplos:

  1. Obtenemos el requerimiento energético del paciente ⇒ 2000 kcal.
  2. Aplicamos los porcentajes de macros a esta energía neta para conocer cuánta energía nos debe aportar cada uno ⇒ carbohidratos (50-60%): 1000-1200 kcal.
  3. Transformamos estas calorías en gramos de nutriente ⇒ 250-300 g de carbohidrato.
  4. Buscamos en la tabla de alimentos el porcentaje en peso de cada macronutriente y lo pasamos a gramos de alimentos ⇒ Imaginemos que solo lo aporte la patata asada: 597,05 g de patata.
  5. Así, con todos los nutrientes y las comidas del día hasta que se llegue a las calorías totales y se mantengan dichos porcentajes.

Y para calcular los micronutrientes, debemos conocer las cantidades recomendadas de estos para el individuo que tratemos (sexo, edad, situación fisiológica) y la composición en micronutrientes de los alimentos. Los cálculos en ese caso son sencillos:

  1. Obtenemos el requerimiento nutricional ⇒ Supongamos que <300 mg/día de colesterol.
  2. Vemos qué alimentos aportan colesterol a nuestra dieta.
  3. Calculamos las cantidades que aportan cada uno.

Así, finalmente, podríamos comprobar si tenemos una dieta equilibrada.

Teniendo en cuenta el significado de la dieta equilibrada, ya podemos empezar con los argumentos para derribarla. Empezemos.

¿QUÉ SE ENTIENDE POR DIETA EQUILIBRADA? ¿ES ÚTIL EL MENSAJE?

Este concepto está ampliamente extendido en el ideario colectivo. Y no es para menos: el mensaje de “dieta equilibrada y variada” ha sido el eslogan que ha empleado el colectivo sanitario durante décadas para hacer referencia a la idoneidad o no de una dieta.

La gente sabe que debe seguir una dieta equilibrada, pero si se le pregunta al ciudadano de a pie o a aficionados de la nutrición, rara vez escuchamos el concepto como tal. Más bien se hace una suerte de referencia a algunos nutrientes y a determinadas técnicas culinarias acudiendo a la tan extendida falacia de la moderación (explicación).

Entonces, ¿realmente ha merecido y merece la pena seguir transmitiendo este mensaje? ¿No sería adecuado buscar una alternativa o mejorar el contenido del mismo? Quizás el mensaje sea demasiado complejo, porque, aunque puede entenderse bien en el ámbito sanitario, académico y profesional, esto no ocurre para la población general.

Pero no todo acaba aquí.

INEXACTITUD EN LOS CÁLCULOS

Sabemos cómo calcular los nutrientes para determinar el equilibrio de la dieta, pero, ¿son fiables estos valores?

Siendo realistas, por muy exactos que seamos en nuestras estimaciones, si hablamos de platos (elaboraciones culinarias complejas, con varios ingredientes), estas presentan una variabilidad significativa en sus nutrientes. No siempre que hacemos un guiso, un salteado o una sopa usamos los mismos ingredientes ni en las mismas cantidades. Y no por un tema de incapacidad u organización. La realidad es que en casa tenemos un inventario de alimentos variables y con fecha de caducidad, y es sumamente complicado adaptar todas nuestras recetas a los alimentos disponibles. Si hablamos ya de comer fuera de casa -o donde no controlamos lo que ingerimos-, podemos olvidarnos de nuestra dieta equilibrada :).

Es un problema mucho mayor la misma composición de los alimentos, pues el contenido en nutrientes de las materias primas tiene una variabilidad enorme (estudio, artículo). Esto se ve reflejado en la disparidad que encontramos al comparar diferentes tablas de alimentos. Así, por ejemplo, existen diferencias del 25-40% en las vitaminas presenten en vegetales, o variaciones superiores al 11% en proteínas y grasa en alimentos vegetales.

Pero más allá de esto, el argumento de más peso es que los valores en los que basamos toda esta parafernalia, los factores Atwater, no son tan fiables como parecían. Esto es así por varios motivos:

  • Según la composición y estructura de un alimento, la biodisponibilidad de los macronutrientes cambia radicalmente. Un ejemplo: Los lípidos de los frutos secos (semillas y nueces) se absorben en menor cantidad que según los cálculos (estudio, estudio). No obstante, estas variaciones pueden agruparse como correcciones en los factores Atwater (la base de datos de la USDA lo hace), pero su uso es todavía desconocido y muy complejo, por lo que no resta sentido a esta crítica a efectos prácticos.
  • Desde siempre, solo se habla de carbohidratos calóricos y acalóricos, es decir, azúcares y almidones, y fibra. Aquí está el error más grave en mi opinión. Y es que los carbohidratos fermentables (parte de la fibra) SÍ que aportan realmente una cierta cantidad de calorías (estudio) que autores como Livesey G. establecen alrededor de las 2 kcal/g (revisión). El problema es que este valor es tremendamente variable dependiendo del tipo de fibra del que hablemos, y de algo difícil de determinar, la funcionalidad de nuestra microbiota. Esto quiere decir que la dieta “equilibrada” estaría considerando un equilibrio con solo 3 macronutrientes de los 4 que se deberían considerar, como si este último no tuviese importancia alguna.

En resumen, si bien no es totalmente inútil calcular estos valores, pues tendremos una idea aproximada de la composición de la dieta, es más bien cuestión de suerte acertar con las cantidades de nutrientes que realmente se están consumiendo y, por tanto, conseguir que nuestra dieta tenga el “equilibrio” en nutrientes que estamos buscando.

¿DIETA EQUILIBRADA O DIETA SALUDABLE?

El siguiente paso es analizar hasta qué punto el propio concepto es útil, esto es, si nos garantiza la salubridad de la dieta.

La respuesta es rotundamente NO. ¿El motivo? Estamos siguiendo una lógica reduccionista basada en nutrientes y no en alimentos, analizando cantidades, pero no calidad (artículo).

Un pequeño ejemplo: Si comparamos una bebida azucarada de cola típica con una manzana, vemos que la composición en macros es casi idéntica. No obstante, es obvio qué alimento es el saludable de los dos 🙂 .

Esto significa que, siguiendo las directrices de la dieta equilibrada, podemos construir una dieta que cuadre perfectamente en dichos macronutrientes y micronutrientes pero que esté compuesta íntegramente por alimentos no recomendables. Esto es algo que explica muy bien Aitor Sánchez en su famoso vídeo “Deconstruyendo la dieta equilibrada”. En la imagen presente, dos menús con similar composición nutricional:

Por ello, quizá el “equilibrio” de la dieta no sea algo que tengamos que promover en primera instancia, sino más bien lo saludable que esta sea, y que los alimentos que la compongan tengan un beneficio claro para la salud.

¿CUÁL ES EL ORIGEN DE LA DIETA EQUILIBRADA? ¿QUÉ EVIDENCIA LA RESPALDA?

Hasta este momento, la crítica ha ido orientada a varios puntos diferentes, pero sin atacar a la premisa de que la propia recomendación de macronutrientes y micronutrientes tenga una base sólida. Y puede parecer rompedor, pero si hacemos un poco de memoria, difícilmente recordaremos algún momento en el que se nos haya explicado cuáles son las bases científicas para la implantación de estas recomendaciones. Quizás sea necesario profundizar en esto, ya que es algo aparentemente incuestionable desde la docencia.

Para entender este epígrafe, tenemos que comprender dos hechos:

  • Es importante la metodología y el grado de evidencia a la hora de dar recomendaciones.
  • La desactualización es un gran obstáculo a todos los niveles.

Ahora, vayamos más al grano.

En el origen de esta idea vemos dos explicaciones; una más políticamente correcta que la otra:

  • La primera es una necesidad de crear directrices estables y medibles para la fundamentación de la Dietética como disciplina. Tener una base numérica y objetiva en la que podamos basarnos. Esta idea es interesante porque si comparamos la Nutrición con otras ciencias, vemos que conseguir un alto grado de evidencia aquí es imposible, ya que la metodología de estudio nos lo impide -bien por altos presupuestos, por dificultad de organización o por abandono del estudio por parte de los sujetos-.
  • La segunda es propia de una novela negra. La industria alimentaria, desde su explosivo crecimiento a mediados del siglo pasado, ha hecho grandes esfuerzos por mantener su poder. Pasado un tiempo empezó a aparecer evidencia de la insalubridad de los productos ultraprocesados, y la industria no dudó en presionar al ámbito científico-sanitario para desviar la atención de ellos -un ejemplo remarcable fue la crisis de las caries en EEUU, de la cual existe evidencia actual de la manipulación económica que realizó la industria sobre las recomendaciones (artículo)-. En esta situación, la teoría de dieta equilibrada les suscitó un enorme interés, ya que el foco no iba a estar sobre los alimentos, sino sobre un aspecto bromatológico muy simplista. Así han salido y siguen saliendo ilesos en la crítica de las recomendaciones oficiales.

En mi opinión, y cada vez la de más profesionales, ambas explicaciones dan una visión completa.

De una forma y otra, habiendo un conocimiento desarrollado sobre la Bromatología y la Nutrición, se planteaba como necesario implantar recomendaciones generales respecto a los macronutrientes y los micronutrientes. Y así se hizo.

Si hablamos de los macronutrientes, hubo un orden en la construcción de los valores recomendados, según se iba acumulando evidencia.

Primero, fueron las proteínas. Es bien conocido desde hace tiempo que existe un balance nitrogenado y un consecuente recambio proteico. Para satisfacer esta necesidad, es necesario consumir una cantidad mínima de proteína, los conocidos 0,8 g/kg/día. Hasta aquí bien. No obstante, el establecimiento de un límite superior para la ingesta proteica se hizo desde el uso de evidencia proveniente de estudios observacionales mal diseñados, realizados e interpretados, que precavían de multitud de riesgos -entre estos, el daño renal- (este meta-análisis de referencia para los enemigos de las proteínas es el mejor ejemplo). Finalmente se estableció el rango en 10-15%.

Después, los lípidos. Con estos ocurrió exactamente lo mismo que con las proteínas. Se sumó la baja (mala) evidencia con suposiciones (artículo). El argumento del aporte calórico tan elevado de las grasas, 9 kcal/g, era motivo suficiente para convencer del cuidado en las cantidades recomendadas para la ingesta de grasa. Así la grasa entró en rangos del 20-30%, y cuanto más bajo fuese su aporte, mejor.

Finalmente, los carbohidratos. Estos se adjudicaron por simple relleno de calorías libres o restantes, aunque también hubo, cómo no, el mismo tipo de evidencia detrás de este valor, el cual quedó en 50-65%.

Centrándonos en los micronutrientes, la metodología fue algo similar. El foco fue determinar la ingesta necesaria para la prevención de las enfermedades provocadas directamente por deficiencias específicas, como por el ejemplo, el escorbuto por deficiencia de vitamina C (estudio). Así, el consenso fue recomendar cantidades para que el 98% de la población asegurase ese aporte mínimo.

Con estos valores aclarados aproximadamente, la difusión fue bestial y se transmitió por todo el colectivo sanitario, el cual, si bien tenía nociones de nutrición, ni mucho menos era la necesaria para seguir profundizando en la materia. Esto, sumado a la ausencia o a la falta de prestigio y credibilidad del dietista-nutricionista, desencadenó un anquilosamiento de este concepto y su transformación en unos de los pilares insignia de esta disciplina.

Esto ocurrió hace décadas, pero, ¿qué nos encontramos a día de hoy? Pues bien, para responder, hago mención a los dos primeros hechos que mencioné al principio del epígrafe.

La evolución tanto de la nutrición y la dietética como de la propia metodología científica nos ha llevado a que la evidencia sea cada vez más clara con respecto al tema. A día de hoy, podemos decir sin miedo que no existe evidencia para la recomendación de un determinado perfil calórico en la dieta.

Respecto a las proteínas, como mencionamos antes, sí que existe una ingesta mínima que debe asegurarse para mantener el recambio proteico, pero tenemos evidencia que valores superiores al 15% de la ingesta proteica no supone riesgos fisiológicos. Por ejemplo, es famoso el mito del daño renal derivado de dietas hiperproteicas. Hay buenas pruebas que matizan enormemente esta afirmación (libro, revisión). En este estudio se muestra cómo, solo en enfermos de riñón, un control de la ingesta proteica puede tener efectos beneficiosos. Incluso en individuos sanos donantes de riñón, aparte de aparecer cierta hipertrofia renal, el control de la proteína dietética es innecesario (estudio). Por otro lado, es importante mencionar que, aunque tengamos un mínimo que asegurar, no hay evidencia para decir que esa cantidad sea la óptima para cada individuo. Así, por ejemplo, dependiendo del individuo que tengamos delante, sabemos que aportes de proteína recomendables pueden oscilar entre 0,8 g/kg·día de peso y 3 g/kg·día, mientras que para que exista riesgo de daño renal -ya que este no tiene por qué aparecer-, la ingesta tiene que ascender a cantidades de 4,5-5 g/kg·día (vídeo). En resumen, parece llegarse a niveles peligrosos al superar el 40-45% de calorías totales como ingesta proteica.

En cuanto a los lípidos, los últimos meta-análisis y revisiones sistemáticas ofrecen una visión mucho más clara sobre el tema. Si bien todavía no hay consenso claro y general respecto al tema, ni mucho menos hay excusa para defender las recomendaciones que se han estado haciendo hasta ahora. Existe gran discusión acerca del perfil lipídico (estudio), pero si hablamos de ingesta total de lípidos, la reducción de las grasas dietéticas totales no supone ningún beneficio respecto a la enfermedad cardiovascular (revisión, resumen, revisión sobre obesidad y sobrepeso). De una forma u otra, de lo que sí hay evidencia, es de que el mensaje contenido en las guías no ha tenido un efecto positivo en la población (revisión). Esto tiene su explicación en el papel que juega este tipo de nutriente en la saciedad, en la flexibilidad metabólica y en la importancia de los ácidos grasos esenciales.

Finalmente, como ya sabemos que los carbohidratos se recomendaban por simple relleno para completar el aporte calórico, no hay mucho que destacar al respecto. No existen unos valores determinados a recomendar sobre estos, sino que actualmente se habla más del cuidado del aspecto cualitativo de este macronutriente, como hace la Asociación Alemana de Nutrición (artículo) o la EFSA (revisión).

Hablando de los micronutrientes, las recomendaciones siguen centrándose en evitar las enfermedades por deficiencias que comentamos antes. No obstante, cabe remarcar que un aporte mínimo no significa un aporte óptimo. Si bien tenemos pruebas para evitar enfermedades específicas por defecto o exceso, no existe evidencia sobre qué aporte específico de vitaminas y minerales puede ser el idóneo para la salud en términos generales.

Todos estos hechos, los de la nueva evidencia y el desarrollo de la disciplina de la Nutrición y la Dietética a nivel mundial, entre otros, se ve reflejados en que las academias, fundaciones y asociaciones científicas españolas estén aceptando poco a poco este punto de vista y considerándolo en sus documentos. Un ejemplo es el nuevo consenso de la FESNAD-SEEDO, que rechaza las recomendaciones de ingesta de macronutrientes (artículo, artículo, informe).

¿Y por qué no es esto lo que escuchamos desde la docencia y los medios de comunicación?

Podemos explicarlo desde dos perspectivas:

  • La primera es que la industria alimentaria tiene un poder descomunal y, viendo que las recomendaciones actuales van dirigidas a la promoción de la comida real (artículo) y a la restricción de los alimentos ultraprocesados -como podemos ver en el comunicado que hizo la OMS sobre impuestos al azúcar-, esta intenta por todos sus medios perpetuar el enfoque tradicional mediante lavados de imagen, pequeñas modificaciones en sus productos o, directamente, comprando la opinión de científicos y sanitarios. Sobre esto último, ejemplos conocidos son los casos de la cerveza y el azúcar.
  • La segunda es más simple. La nutrición es una ciencia que cambia a una velocidad endiablada y cada vez más rápido. Antes se consideraba que había una evidencia lo suficientemente alta como para recomendar cierto aporte de nutrientes. Hoy se sabe que estas pruebas son insuficientes como para traducirlas en recomendaciones tan brutales y cerradas como las que hemos visto. Por ello, si bien encontramos casos aislados, muchos docentes o expertos, más allá de aceptar la nueva evidencia y adaptarse, prefieren acomodarse en sus creencias y en aquello que les inculcaron. Y esto es lo que vivimos en nuestro día a día en el grado. Información desactualizada, llena de muchas contradicciones y desacorde con la mejor ciencia.

Que esto ocurra actualmente repercute muy negativamente en la disciplina, ya que somos el principal motor de la evolución de la Nutrición y la Dietética, y es de vital importancia que seamos nosotros el adalid de la actualización y la buena ciencia. Necesitamos la mejor formación posible… aunque este tema quede ya mejor para otro artículo 🙂 .

¿CON QUÉ NOS QUEDAMOS?

La dieta equilibrada es un concepto muy conocido, pero raramente entendido. Cuando intentamos llegar a ella mediante cálculos, los valores resultantes son un auténtico desastre. Además, incluso llegando a estos de forma acertada, ni mucho menos implican que la dieta que hayamos construido sea saludable. Y por si fuera poco, TODO en lo que se basa la dieta equilibrada, es decir, los medios usados y las interpretaciones realizadas para definir tales porcentajes y rangos de nutrientes, consiste en un maremágnum de estudios de baja calidad que actualmente no han superado las limitaciones que les ofrece la ciencia actual.

Y es que, como ya hemos visto, aunque superasen esas limitaciones, no han tenido en cuenta el binomio coste-beneficio a la hora de dar recomendaciones. Cuando lo que podemos ganar se sitúa en valores tan modestos, centrar la mayoría de guías en macronutrientes, micronutrientes o lo que sea, quizás no sea lo más eficaz ni eficiente. No podemos bloquear el avance científico por diferencias tan bajas de evidencia.

Finalmente, hay argumentos suficientes y sólidos para redirigir el foco de la “dieta equilibrada” a la “dieta saludable”. Otro concepto que, aunque más complejo y ambiguo, no desemboca inexorablemente en tratamientos de dudosa efectividad, los cuales suponen un coste de oportunidad para la salud de los pacientes y de la población general. Es hora de que abandonemos ideas desfasadas y trabajemos con la buena ciencia.

Y para que no volvamos a caer en errores tan gordos como el tratado en este artículo, hago una llamada a la mentalidad crítica y abierta, en busca de sesgos y dogmas, los cuales siempre encontraremos tarde o temprano.

Espero que este artículo sea una buena ayuda para todo esto. ¡Hasta la próxima!

 

 

 

 

 

 

 

Autor: Alejandro Ruiz Sánchez

Estudiante del Grado en Nutrición Humana y Dietética en la Universidad Pablo de Olavide. "Comida real para salud real"

2 comentarios en “Desmontando la “dieta equilibrada””

  1. Enhorabuena por este artículo, me parece que ya es hora de que se le plante cara a la ¨Dieta Equilibrada¨y a la pirámide nutricional…siempre me ha horrorizado ver que hay que tomar cereales procesados a diario! qué barbaridad!!!!

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  2. ¡Muchas gracias! 🙂 La dieta equilibrada es un concepto que ha hecho y siguen haciendo mucho daño, sí. El coste de oportunidad que tenemos por defender y usar fervientemente este dogma es una aberración para la vocación de los sanitarios y para la salud pública.

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